בקשת קליטת לקוחות למערכת Jade
שם פרטי
שם משפחה
טלפון נייד
נתונים נוספים
כתובת אימייל
תאריך לידה
מספר תעודת זהות
כתובת
הערות קבועות בתיק המטופל
אישור והצהרה
הנתונים שאני מעביר נאספו על ידי ובאישור הלקוחות.
בדקתי את תקינות קובץ האקסל ואת תכולתו, ואני מאשר כי הנתונים תואמים לדרישות המערכת ואינם כוללים מידע רגיש מעבר לנדרש.
אני מבין כי הנתונים כפי שהם מופיעים בקובץ הם אלו שייקלטו במערכת Jade, בכפוף לבדיקות תקינות של המערכת.
אני מאשר כי האחריות על נכונות הנתונים חלה עליי בלבד, וכי מערכת Jade אינה אחראית על טעויות בנתונים המועברים.
קליטת הנתונים כפופה תחת הסכם השימוש ומדיניות הפרטיות והמידע של Jade
פרטי המגיש
שם מלא
תפקיד בארגון
טלפון ליצירת קשר
אימייל
תאריך הבקשה
חתימה
שליחה
דילוג לתוכן
פתח סרגל נגישות
כלי נגישות
כלי נגישות
הגדל טקסט
הגדל טקסט
הקטן טקסט
הקטן טקסט
גווני אפור
גווני אפור
ניגודיות גבוהה
ניגודיות גבוהה
ניגודיות הפוכה
ניגודיות הפוכה
רקע בהיר
רקע בהיר
הדגשת קישורים
הדגשת קישורים
פונט קריא
פונט קריא
איפוס
איפוס